Article 4 of 4 from wedge

名医求めてさまよう うつ病患者 （4/4）

WEDGE 3月22日(木)11時44分配信

■企業と医療の両輪で取り組むべき

　さまざまな問題が横たわる中、風穴を開ける医師がいる。前出の石蔵准教授は、診察に時間をかけるため、初診のみ自由診療で5万円（1月から10万円）、以後は保険診療を基本に予約料（3000円）という診療を行う。

　石蔵氏の患者の一人で関西在住の上田善彦さん（56）は「3年間で4回病院を変えたが薬ばかりで治らなかった。藁をもすがる思いで受診したら、石蔵先生の投げかける『大丈夫』といった温かい言葉で肩の荷が下りた。海外出張先からも様子を気にして電話をかけてくれ、先生と常に“つながっている”との安心感があった」と語る。初診料5万円は高額かもしれないが、病院を転々としてうつ病が長期化するケースがあることを考えれば、費用対効果からもこうした治療法も有効ではないか。自由診療の広がりは、うつ病治療を変えるトリガーになる可能性がある。

　昨今では、従来型のうつ病と違い、原因も不明で薬も効きにくい新型うつ病の事例も散見される。「うつ病治療はまだまだ発展途上の段階。医療の進歩が追いついたわけではない」（菊山裕貴・大阪医科大学医師）。それゆえ、患者が減らないすべての責任を精神医療界に押し付けることは慎むべきだろう。

　うつ病患者を減らしていくには、企業と医療の“両輪”で取り組んでいかなければならない。企業には、「うつ病の予防に力を入れるべき」（山本晴義・横浜労災病院勤労者メンタルヘルスセンター長）との視点と対策が必要だ。

　一方、精神医療界には、ばらつきの大きい治療法を改善していく仕組みが必要だろう。先述したように、EBMに加えて、標準的な治療法の確立を急ぎ、精神医療に携わるすべての医師の技量レベルを一定以上に担保することが求められる。そのためにも、医師がどのような治療をし、どれくらい治癒させたのかという、“結果情報”が見える化される仕組みを、国を挙げて整備していくべきだ。

WEDGE編集部（月刊「WEDGE」2月号特集）

Article 3 of 4 from wedge

名医求めてさまよう うつ病患者 （3/4）

WEDGE 3月22日(木)11時40分配信

■東大病院の誤請求事件

　通院治療の先にある入院治療にも、入院精神療法という先述の通院・在宅精神療法と同種の算定項目がある。これは精神科の収入の基礎になっている。

　東京都在住のある女性は、東京大学医学部附属病院に対し、09年4月から6月の入院時に算定された34回の入院精神療法（1）は架空だとして、返還を求める訴訟を東京地裁に起こした。

　入院精神療法には、特別な資格である精神保健指定医が30分以上行った場合にのみ請求できる入院精神療法（1）〔＝360点〕と、そうでない場合の入院精神療法（2）〔＝150点〕がある。

　東大病院が証拠として提出した診療録には、ある指定医の署名で、「35分実施」「60分実施」などと34回の入院精神療法（1）が記されている。しかし、女性はこの指定医とは一面識もなく、受けた診察は、別の研修医らによる非常に短い時間の問診程度のものだったと主張している。

　東大病院は裁判のなかで、「指定医の指示のもとに、（指定医ではない）他の医師が入院精神療法を施行していた」「算定方法の解釈を誤っていたものであり、殊更に不正請求を行ったものではない」と主張。東京地裁は1月19日、東大病院に対し、入院精神療法（1）と（2）の差額を女性に返還するよう命じた。

　指定医による入院精神療法（1）が新設されたのは96年のことだ。指定医が患者と直接対面していなくとも、その指示があれば（1）を算定できると解釈していたなら、この女性に限らず、多くの患者に対しても同様の誤請求を行っていたことが推察されるが、編集部の取材に対する東大病院の回答は「一切答えられない」というものだった。

　判決の翌日、読売新聞の報道により、東大病院が同様の誤請求を多数行っていたことが明らかになった。指定医でない医師が行った面接を指定医が後から承認する形で（1）を請求したり、30分未満でも請求したりしていた。10年9月までの1年間に算定した全患者563人分、計1034件の医療費を返還する手続きを取っているという。

　ただし、これはあくまで病院側の「自主的な」返還に過ぎない。返還される保険者も患者も、病院側が必要な返還を全て行ったかをチェックすることはできない。民法では不当利得の返還請求権の時効は10年と定められており、診療録の保存義務期間も5年間なのに、なぜ1年間に限って返還するのかも根拠がない。東大病院は単なる解釈の「誤り」としているが、ここまで多くの件数となると、組織的な請求ではなかったのかとの疑いも消えない。東大側は依然、一切の取材を拒んでおり、厚生労働省、地方厚生局による指導、監査が待たれるところだ。

　また、裁判で提出された病院側の資料によると、初診時、女性は「うつ病ではない」と繰り返し入院を拒否したが、家族の同意を取って医療保護入院とし、隔離の上、身体拘束を行った。鎮静効果が強い統合失調症向けの抗精神病薬の処方を開始し、その後約1カ月の間に、電気けいれん療法（ECT、3000点）を6回実施。日本の精神医療の中枢を担ってきた歴史がある東大病院は、この判断は医師の裁量権に属するものであり適切というのだろうが、女性は拘束やECTを受けたことに精神的苦痛を感じている。その妥当性については、複数の精神科医から疑問の声が挙がっている。

※文中の（1）と（2）は、原文ではすべてローマ数字表記。

※つづく

WEDGE編集部（月刊「WEDGE」2月号特集）

Article 2 of 4 from wedge

名医求めてさまよう うつ病患者 （2/4）

WEDGE 3月22日(木)11時29分配信

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医師は薬で儲けているわけではない

■“ばらつき”はなぜ起こるのか

　こうした“ばらつき”には、医療界の中でも批判がある。「本来、十分な休養を取れば治る患者に不必要な薬物療法を続ける医師がいる」（宮岡氏）ことや「短時間の診察で、うつ病の回復を妨げている寝不足や暴飲暴食といった生活習慣の問題などに目が向かず、安易に薬に頼る医師がいる」（井原裕・獨協医科大学越谷病院こころの診療科教授）との事例が後を絶たないからだ。

　井原氏はその原因の一つに、精神科医が育っていく過程で受けるトレーニングをあげる。「全員がうつ病に関して、体系的に学んでいるわけではない。精神科医の多くは大学卒業後、精神科病院で薬物治療が必要な統合失調症の患者など、入院治療を中心に経験を積む。それと同じ感覚で、薬だけでうつ病を治してしまおうとする傾向がある」。

　さらに取材を通じて浮かび上がってきたことは、名医とされている医師たちですら、うつ病治療について“ばらつき”があることだ。たとえば、理想とする診察時間に大きな違いがあり、抗うつ薬も「必要」「不必要」に分かれる。うつ病になれば「休職させる」、「基本は休職させずに治す」など対処に相違もある。どの医師の治療が標準なのか、判断することは簡単ではない。

　もちろん精神医学は難しい領域である。他の診療分野のように、症状に対応した標準的治療法を確立しにくい面があることは否定しない。だが、「精神医療はあまりにEBM（エビデンスに基づく医療）が確立されていない診療分野のひとつ」（仙台市にあるいずみの杜診療所の精神科医・山崎英樹氏）である。そのうえで、「うつ病治療に関して教科書レベルの原則すら守らない医師がいる」（宮岡氏）。その結果「相性の合う医師に巡り逢えず、（何度も病院を変える）ドクター・ショッピングが起こり、かえって病気が長期化する患者も少なくない」（石蔵文信・大阪大学大学院准教授）。

　加えて、これほど治療にばらつきがあり、EBMの確立されていない精神医療と、診療報酬制度の食い合わせの悪さという問題も見逃せない。精神科に限らず診療報酬は、医師の技量や経験年数とは無関係に、画一的に出来高払いで支払われる制度だからだ。

　円グラフを見てほしい。通院・在宅精神療法と呼ばれる、いわば「問診」に対する報酬が7割を占めており、精神科医は決して薬で儲けているわけではない。また、初診は500点だが、再診の場合、30分以上の診察で400点、5～30分未満は330点となる。1点10円なので、時間をかけても、報酬はわずか700円しか違わない。病院経営を考えれば、薬物療法を中心にし、短い時間で診察を済ませ、回転率を上げるという「経済原理が働きやすくなってしまう」（宮岡氏）ことにつながりやすい面は否めない。井原氏は自戒を込めてこう語る。「7割の収入を精神療法から得ているのだから、精神科医は技術料に見合うだけの意味のある面接をするべきではないのか」。

※つづく

WEDGE編集部（月刊「WEDGE」2月号特集）

Article 1 of 4 from Wedge

名医求めてさまよう うつ病患者 （1/4）

WEDGE 3月22日(木)11時24分配信

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患者数増と抗うつ剤市場規模の拡大は奇妙に一致

「うつ100万人時代」のいま、企業に加えて、精神医療界の対応も急務だ。だが、クリニックが次々と開業し、新たな抗うつ剤も開発されているのに、患者数は減らない。なぜか。ある患者の治療ケースから、その理由を探った。

■いい精神科医に出会うのは難しい

　都内在住で大手印刷会社勤務の斉藤誠一さん（50代、仮名）は4年前、職場の人間関係で悩み、朝起きるのが辛い日々が続いていた。ある日、妻に促されて地元の駅前クリニックを受診したところ、Ａ医師にうつ病だと診断され、薬物療法中心の生活になった。

　クリニックには月2回通院した。帰宅途中に寄れる便利さもあったが、診察まで4時間待たされることもしばしば。しかも、「さんざん待ったのに診察時間はわずか5分で、聞かれることは『薬が効いたか効かないか』ばかり。『効かない』と答えると、どんどん薬が足された。別の医師の診察となることもあり、薬が変わることもあった。医師によってなぜこんなに言うことが違うのかと、疑問に思った」（斉藤さん）。

　なかなか治らないことに不安を感じた斉藤さんは都内にある病院に入院治療を考え、Ａ医師に相談したら「あなたはそこまでじゃない」と言われ、結局5分診療と薬物療法の日々が続いた。

　「もうどうしていいか分からない」

　途方に暮れていた斉藤さん。心配した義姉が知り合いの医師を紹介してくれて、その縁で田島治・杏林大学保健学部教授に出会う。気がつけば、Ａ医師の診察を受けてから約1年が経ち、6つの病院を渡り歩いていた。

　「Ａ医師と違い、日常生活に関する質問が多く、私のことを理解してくれているという安心感があった。そして何より、減薬治療してくれたことで、自分が回復に向かっていることを日々、実感できた」（同）。半年後、念願の職場復帰を果たし、現在のところ、再発もしていない。斉藤さんは最後にぽつりと、こんな言葉を漏らした。

　「いい精神科医に出会うことがこれほど難しいとは思ってもみなかった」

　日本には精神科医が8000～1万人いるといわれる。だが、うつ病治療に関しては、斉藤さんのように「名医を求めてさまよう患者」が少なくない。

　病気の境界を広げる“疾患喧伝”という、製薬会社の販売戦略の関係性も指摘される。グラフのように副作用はあるが従来の抗うつ剤よりも安全性が高いとされるSSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）が日本でも承認された1999年以降、市場規模拡大とともに患者数は急増中だ。SSRIは現在、うつ病治療で重宝されるが、服用の仕方次第で、他人への攻撃性を高めるといった副作用の問題がある。2009年5月には厚生労働省が医師や患者に注意喚起を行っている。

　本稿では抗うつ薬が直ちに悪いと主張するつもりはない。「薬が必要な患者は確かにいる。多剤であっても合理的であれば問題ない」（田島氏）し、「医師が適切な知識のもとで使えば、過度に副作用に脅える必要はない」（宮岡等・北里大学医学部精神科教授）からである。だが、精神科医によって処方の仕方に“ばらつき”があるのも事実。宮岡氏は「うつ病の症状だけでなく、生活環境やもともとの性格など、詳しく尋ねてはじめてそのうつ病に薬物療法がどの程度必要かが分かる。精神科医にはその能力が不可欠」と強調する。

※つづく

WEDGE編集部（月刊「WEDGE」2月号特集記事）

Bad medicine

I had some medicine for Hay fever with prescription.

Medicine
1. 小青竜湯 supplied by Tsumura Link
2.

Zr -engine

トヨタ、タイでカローラ系車両に積む「ZR」エンジンの生産能力を増強

2012/02/29 19:23

浜田 基彦＝日経Automotive Technology

トヨタ自動車のタイにおけるエンジン生産会社であるサイアム・トヨタ・マニュファクチャリング（Siam Toyota Manufacturing社：STM）は、アジアでの需要の高まりに対応するため、2014年初めより、カローラ系車両に積む「ZR」エンジンの生産能力を、年間約10万基増強する。これにより、STMの年間生産能力は、約74万基から約84万基となる。STM製のエンジンは、引き続きタイ国内に供給すると共に、ベトナム、台湾にも輸出する。

これに伴う投資額は約140億円、新規雇用は約200人を予定している。STMはチョンブリ県アマタナコン工業団地内にあり、生産開始は1989年、2012年1月時点の従業員数は約3000人。トヨタは新興国を重点取り組み分野の一つとして位置付けており、車両の生産に伴うユニットの調達についても、「需要のあるところで生産する」という考え方のもと、今後も現地生産を推進していく考え。

http://techon.nikkeibp.co.jp/article/NEWS/20120229/206636/

X5 Diesel

http://techon.nikkeibp.co.jp/article/NEWS/20120305/207390/

ビー・エム・ダブリュー、尿素SCRを使ってポスト新長期規制に適合した「X5 xDrive35d」を発売

2012/03/05 19:27

浜田 基彦＝日経Automotive Technology

発売した「X5 xDrive35d」

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ポスト新長期規制を満たした「N57D30A」エンジン

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ビー・エム・ダブリューは、ディーゼルエンジンで駆動するSUV（スポーツ・ユーティリティ・ビークル）「X5 xDrive35d」を発売し、2012年2月下旬から納車を始めた。尿素SCR（選択触媒還元）を採用してポスト新長期規制に適合した。

エンジンは「N57D30A」。従来から欧州市場で売っていた直列6気筒DOHC、排気量3.0Lの「N57D30U0」に尿素SCRシステムを加えたものだ。ボアピッチ、燃焼室形状などの基本寸法はN57D30U0そのもの。最大噴射圧1800barのピエゾインジェクタ、可変ジオメトリーのターボチャージャ、DPF（ディーゼル・パティキュレート・フィルタ）といった装備も同じだ。

N57D30U0は既にDPFを装備して欧州の「Euro5」を満たしていた。今回、尿素SCRによって排ガスの水準を「Euro 6」対応と、一段階高めた。

「Euro 6」と日本の「ポスト新長期規制」は測定モードなどが違うのだが、N57D30Aは結果として欧州仕様のまま何も変えずにポスト新長期規制を満たすことができた。車両全体としても、英国など右ハンドル地域向けの車両そのまま。メータの文字を変えるような微調整をしただけで、特別な日本仕様は作らない。生産も日本向け、欧州向けを同時に始める。日欧とも米国の工場から供給するので、納車開始もほぼ同時になる。

トルクは1750～3000rpmにわたって540N・m（55.1kg・m）、最高出力は180kW（245ps）。これはガソリンエンジンではV型8気筒4.4Lの「N63」と並ぶ数字である。

尿素SCRはNOx（窒素酸化物）を後で処理するため燃焼温度を高めにでき、またDPFを再生する頻度を減らせることもあって燃費を良くできる。エンジン以外にも8速自動変速機、ブレーキエネルギ回生装置を組み合わせて燃費を向上させた。JC08モードの燃費は11.0km/L。同じ3Lの直列6気筒ガソリンエンジンを搭載した「X5 xDrive35i」と比べて約30%向上した。

これをハイオクタンガソリンが156円/L、軽油が126円/Lという現在の燃料価格に当てはめて比較すると、年間1万km走るユーザーはガソリン車では年間18万3500円支払うことになるが、ディーゼル車では11万4500円で済む。

普通、こうした比較をする場合、「ディーゼル車はイニシャルコストは高いが、ランニングコストが安いので元が取れる」という比べ方をされることが多いが、今回はイニシャルコストで既に安くなる。価格は839万円だが、「エコカー減税」を受け、「クリーンエネルギー自動車等導入促進対策費補助金」または「エコカー補助金（環境対応車普及促進対策費）」を受けるとガソリン車よりも安い。

尿素水のタンクは必要な容積を1個で満たす場所がなかったため2個を分散配置した。エンジンのそばに5.7Lのものが1個、助手席の下に16Lのものが1個だ。尿素水は前のフードを開けて注入する。注入口はそれぞれのタンクに対応し、エンジンの右と左に2カ所ある。

SUVは車体が重いこともあって低回転でトルクが大きいことが評価される。現在「X5」のうちディーゼル車の比率は英国、フランス、イタリアで98％、スペインで96％、ドイツで93％と、ガソリン車を圧倒している。このため「X5」が一番手に選ばれたようだ。ただし同社は新エンジンをX5専用と考えているわけではなく、引き続き、セダン、ツーリングの各車種に採用を進めていくという。

Current E39

Now current vehicle E39 with DM28 was registered in 2000 and 12 years has passed after it.
I purchased it in March 2003, so for 9 years I have been with him. Long time. I would like to be with him for 10 years at least, but it is time to release. I love it but.
I decided to purchase new vehicle instead today because of some reason such as snow tire is coming to its lifetime ... tire shop is judged to replace it asap (I purchased it in 2003, but still alive, I believe because only small issue is experienced while I has been to snow slop 3 times in this winter). Maintenance cost might be much higher than before (this is quite big issue), some fault might be in engine.

In the beginning of April, the new vehicle is coming. and the same time I have to leave the current vehicle in the shop. It is quite sad but this is time now.

I have to say thanks for long time ...